高血压防治强调多重危险因素综合管理

　　孙宁玲教授：2009 WHO报告指出，全球约13%的死亡直接归因于高血压，位居危险因素相关死亡的首位。近十几年来，随着城市化进程加剧及生活方式改变，高血压与其他危险因素如肥胖、糖脂代谢异常和吸烟等合并存在愈发常见，且上述危险因素亦逐渐增多。这些危险因素与高血压并存对患者更是雪上加霜，可协同促进心脑血管事件的发生发展。因此，现在的降压理念已不再是单纯的血压控制，同时还需考虑对上述危险因素综合管理。

　　何兆初教授：高血压患者中，单纯血压增高者只占少数，80%常合并≥1个危险因素，如血脂或血糖异常、超重或肥胖、早发心血管疾病（CVD）家族史及吸烟等。我们需将高血压作为一种“临床综合征”看待，血压升高可能只是其中一部分，上述危险因素并存可进一步增加患者心血管风险。除了将血压作为核心关注点进行控制外，干预患者存在的其他危险因素亦十分重要。

　　早期干预高血压，减少不良事件发生

　　孙宁玲教授：在不伴有其他危险因素情况下，早期发现患者血压增高并予以早期积极治疗，可延缓甚至避免高血压所致器官损害。当高血压患者已出现器官损害，如合并左室肥厚、蛋白尿及糖代谢异常时，不仅严重影响患者的健康及生活质量，还将加重血管损害及心肌梗死（MI）、冠心病和心力衰竭（心衰）等终末性疾病风险，需积极干预治疗。多年来，我国非常重视以上终末性疾病的治疗，增加了家庭和社会的负担，但获益仍有限。多项研究发现，这些疾病发生源于血压及糖代谢未得到良好控制。

　　不论欧洲指南还是中国指南，都强调心血管危险因素综合控制，这是高血压防治的重要策略之一。强调对高血压应进行早期风险评估并早期干预，根据合并的危险因素、无症状器官损害或疾病情况进行总体心血管风险分层，以作出相应治疗决策。早期干预策略包括：第一，早期监测血压，及时发现血压增高，并进一步确定血压增高是单纯性血压增高还是全天候血压增高、夜间血压增高还是凌晨血压增高，进行全方位的血压管理；第二，对糖脂代谢异常和肥胖等多重危险因素早期干预，减少MI及心衰等终末性疾病发生。临床工作中，医生应将早期干预理念牢记于心并切实付诸实践，更好地管理患者。

　　ACC 2015最新研究为RAAS抑制剂作用增添更多力证

　　美国加州大学洛杉矶分校Karol E. Watson博士在专题报告中指出，我们现已知道，高血压是造成全球CVD发病率和死亡率居高不下的主要原因之一，Framingham研究发现，即使65岁时无高血压，之后仍有发生可能，高血压发生的终生风险非常高。而治疗高血压可降低发病率和死亡率，即使高龄老人仍可从中获益，降压药物治疗可降低心血管事件如卒中、MI和心衰等的发生率，大多数降压药可使血压平均降低10 mm Hg。

　　美国贝勒医学院Vu Hoang博士等展示的一项研究对13项随机对照试验（不包括大多数患者已确诊冠心病或心衰的试验）93 467例有多种CVD风险如高血压、高血脂和糖尿病的患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的疗效进行荟萃分析，发现ACEI和ARB治疗与心血管死亡和全因死亡下降有关，且治疗后的非致死性MI和卒中发生率也降低。

　　美国加州大学Nicholas Phreaner博士等研究显示，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂与超声心动图（UCG）证实的舒张功能障碍患者死亡率改善有关。该研究纳入接受门诊UCG检查的491例连续患者，排除收缩功能障碍和舒张功能正常者后，对符合条件的290例舒张功能障碍患者进行平均3.6年的随访，其中158例服用ACEI或ARB，另外132例未服用，随访结束时评估患者全因死亡率。研究发现，服用RAAS抑制剂的患者比未服用者的死亡率显著较低（8.9% vs. 16.7%，P=0.029）。

　　ARB用于高血压合并危险因素患者管理疗效卓越

　　孙宁玲教授：在5类常用降压药中，ARB是其中之一。ARB最重要的优势在于具有多效性，由于它的降压疗效确切，能够抑制RAAS激活，可实现对多重危险因素的干预，既能降压，又能改善糖代谢，减少新发糖尿病发生，且对脂代谢无不良影响。此外，该类药物安全性好，不良反应较小。因此，ARB上市以来在中国患者中得到了广泛应用，且近几年应用率持续攀升。与其他种类降压药相比，ARB的多靶点作用保证了其在降压的同时，能发挥更强的靶器官保护效应。大量研究已证实，ARB有良好的心肾及血管保护作用。

　　何兆初教授：血压控制达标是高血压综合管理的重中之重。ARB是耐受性很好且疗效卓越的一类降压药，较易被患者接受。另外，其能阻断RAAS，在控制血压的同时，对其他伴随危险因素如糖脂代谢异常、肥胖及胰岛素抵抗等有潜在益处，这是与其他降压药相比，ARB较突出的优势。

　　缬沙坦是高血压合并危险因素患者的合理用药之选

　　孙宁玲教授：缬沙坦作为经典的ARB类药物，其最大优势在于循证医学证据非常丰富。中国在这方面也有经验，如参加了VALUE研究，该研究首次证实缬沙坦对高危高血压患者有长期的心脏保护作用。此外，缬沙坦用于心衰的Val-HeFT研究、用于MI的VALIANT研究及预防新发糖尿病的NAVIGATOR研究等，都是非常好的危险因素干预性研究或改善终末性疾病预后的干预性研究，且都获得了阳性结果。缬沙坦本身的多效性、长期应用或与其他药物合理联合应用能为患者带来更多益处，可全面干预心血管事件链，24小时持续控制血压，且降压平稳、强效。应该说，缬沙坦对中国高血压患者管理作出了很大贡献。

　　何兆初教授：缬沙坦的循证医学证据十分丰富，贯穿整个心血管事件链。换言之，缬沙坦对血压和多种危险因素的控制及心血管事件链终末事件如心衰的预防均非常重要。如VALUE研究中，缬沙坦对新发心衰作用明显优于钙通道阻滞剂。其他研究如Val-HeFT、VALIANT、NAVIGATOR等也显示了缬沙坦在不同CVD管理中的明显获益。

　　结语

　　血压增高者若合并多种心血管危险因素更加剧了患者不良预后。目前，多重危险因素综合管理成为CVD管理的重要策略，已有大量研究开展并被指南所推崇。在药物治疗中，ARB因良好的耐受性和卓越的疗效，可为伴有多种危险因素的高血压患者带来更多获益。