编者按：近日，法国高血压学会发布《难治性高血压管理专家共识》引起了国内外广泛关注。共识在定义、诊断和治疗上更加清晰和实用，尽管如此，国外学者仍很快提出了改进的意见和建议。今天，《国际循环》独家特约美国西北大学Donald M. Lloyd-Jones教授与大家一起分享其观点。
美国西北大学 Donald M. Lloyd-Jones教授
法国高血压学会刚刚发布的《难治性高血压管理专家共识》中，定义、诊断和治疗上更加实用，尽管如此，确实还有很大改进空间。我们不防从其缺点入手进行分析和把握，这样或许让临床医生更容易提升对难治性高血压的认识和了解其诊治技术。
定义更加完善，但关于动态血压和家庭自测血压的相关内容有待完善和补充
难治性高血压定义为“虽然经过治疗（包括生活方式及饮食干预、当前使用包括噻嗪类利尿剂在内的三联降压药物的最佳剂量治疗至少4周）血压仍未得到控制，即诊室血压≥140/90 mm Hg（年龄＜80岁者）或收缩压≥150 mm Hg（年龄＞80岁者），并通过诊室外血压测量得到确定，包括家庭自测血压（HBPM）≥135/85 mm Hg或动态血压监测（ABPM）≥130/80 mm Hg”。这一定义比既往定义更加完善，但关于ABPM和HBPM的相关内容有待完善和补充。
BHS、AAMI等验证的动态血压监测仪是正确监测血压的基础。测压间隔时间要有固定标准，血压读数应达到测量次数的80%以上。目前，常用指标是24小时、白天（清醒活动）和夜间的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是动态血压诊断高血压的主要依据。
HBPM的重要性不言而喻。测量设备、测量方法和时间的规范、培训和优化等方面都需要细致的工作。如测量血压的条件不稳定，即使连续测量，血压也会有较大幅度的波动和误差，应及时进行沟通和开展教育工作。
筛查危险因素、是否存在继发性高血压、潜在诱因和靶器官损伤是第一位的工作
难治性高血压的危险因素包括：高龄、肥胖、糖尿病、长期高血压病史、吸烟和高钠饮食。上述因素均可能与内皮功能障碍、慢性肾病、盐敏感、水钠潴留等相关，多种因素共同导致了难治性高血压的发病。ABPM诊断难治性高血压时，存在治疗抵抗和非杓型血压情况下最常见的继发性高血压包括：阻塞性睡眠呼吸暂停、肾实质和/或血管疾病、原发性醛固酮增多症，应对上述疾病进行筛查。
具体检查方法包括：
● 静息心电图和超声心动图
● 电解质和2小时尿钠排泄，血肌酐，24小时尿肌酐和蛋白
● 腹部血管造影
● 肾动脉多普勒超声
● 血浆醛固酮和肾素，计算血浆醛固酮/肾素比值
● 24小时尿肾上腺素和去甲肾上腺素
● 24小时尿游离皮质醇，地塞米松抑制试验
● 夜间血氧饱和度，通气描记图和多导睡眠监测
如何合理用药
联合降压药物治疗中若有不良反应，应及时监测和调整。难治性高血压应该使用噻嗪类利尿剂。在老年人中，低肾素型高血压常见，这种情况下，排钠比加强肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制获益更大。
慢性肾病4或5期的患者，应使用袢利尿剂代替噻嗪类利尿剂，如呋塞米、托拉塞米或布美他尼，并选择与患者肾功能相对应的剂量。应筛查可能影响治疗抵抗的因素，如过多摄入盐、酒精等，还有药物相互作用，以及引起血压升高的药物和物质。
水钠潴留存在的情况下，可加用螺内酯（25~50 mg）或依普利酮（50~100 mg）；若治疗不充分，则在噻嗪类药物基础上加用长效袢利尿剂（如托拉塞米）。若交感活性增加或动脉僵硬，可予α受体阻滞剂（如哌唑嗪）；如有必要，可予具有血管舒张特性的β受体阻滞剂。
螺内酯的使用策略还需完善
对于年龄＜80岁的患者，若无可治疗的病因，推荐给予四联降压药物治疗，若无确定的禁忌证，应包括一线的螺内酯（12.5~25 mg/日），对这些建议的剂量把握非常重要。若存在螺内酯使用禁忌证或对螺内酯无反应，或出现了不良反应，建议给予β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或中枢性降压药物。
近半数难治性高血压患者的体育锻炼不足
在难治性高血压患者中，近半数体育锻炼不足。应该补充建议高血压患者每周和每天的运动量。一项对难治性高血压患者的随机试验显示，与久坐不动者相比，参加持续8~12周、每周3次跑步机锻炼计划可使动态血压明显降低6/3 mm Hg。因此，应给予大部分难治性高血压患者以运动处方。
难治性高血压的预后评估与监测
建议每年最少行一次ABPM和评估靶器官终末损害（有关动脉粥样硬化的体格检查、眼底检查、肾小球滤过率、尿蛋白、心脏超声）。