编者按：目前，心力衰竭的治疗还面临着很多挑战，尤其是如何成功治疗，改善患者生活质量，一直是临床医生关注的话题。CIHFC 2018大会上，山东大学齐鲁医院卜培莉教授详细介绍了ACC于2017年12月发布的优化心力衰竭治疗决策路径专家共识，总结了关于射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）的几大关键问题。
如何改善临床患者指南导向药物治疗（GDMT）
起始治疗和转换
起始治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB），β受体阻滞剂和利尿剂。当患者使用ACEI/ARB后病情稳定，且血压平稳和估算的肾小球滤过率>30 ml·min·1.73 m2（停用ACEI36小时）时，转用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。如果没有禁忌证，则加用醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定或肼屈嗪/硝酸异山梨酯（HYD-ISDN）。
剂量滴定
在数天至数周内利尿剂剂量逐渐滴定，考虑每2周增加一次ACEI/ARB/ARNI/醛固酮拮抗剂/HYD-ISDN的剂量，直至最大耐受剂量或目标剂量。
图1. 伴有射血分数下降的C期心力衰竭药物治疗
怎样应对HFrEF治疗中的挑战
转诊至心力衰竭专科医生
遵循I-NEED-HELP原则——I：静脉给予正性肌力药；N：纽约心脏协会（NYHA）心功能分级ⅢB/IV或尿钠肽持续升高；E：终末器官功能障碍；E：EF≤35％；D：除颤器电击除颤；H：住院治疗>1次；E：尽管利尿剂剂量增加，仍有水肿；L：收缩压≤90 mm Hg，心率过快；P：无法耐受指南导向药物治疗（GDMT）。
加强团队协作
心力衰竭诊疗过程中的团队间的协作极为重要，超过50％的心力衰竭患者存在至少4种非心血管合并症，超过25％的患者存在至少6种，因此，增加了护理不全面、沟通不畅、药物间相互作用，以及药物与疾病间相互作用的风险，从而错过了最佳预后的机会。
提高患者依从性
提高患者的依从性包括以下几方面：①了解依从性差的原因，包括患者因素（如健康素养差，感受不到治疗效果，抑郁，社交孤立，认知和躯体损伤等）、医疗因素（多种合并症导致药物过多）、治疗策略（药物剂量和不良反应）、社会经济因素（自付费用高）及医疗体系（沟通不畅、随访不足等）；②转换与患者沟通的语言，从“遵从”到“坚持”，再到现在的“主动”、“参与”和“赋权”等。患者需要支持，责备只会适得其反；③把握机会提高依从性（如出院前启动GDMT），简化药物治疗方案，为患者考虑费用问题，考虑行为支持（例如鼓励性谈话），以及监测高危患者的依从性等；④具体的患者干预措施包括用药教育、疾病教育、自我监督和自我管理，以及使用移动健康设备（用于提醒、警告和依从性追踪）。关注特殊患者由于老年患者（≥75岁）不良事件发生率高，可耐受最大剂量低于年轻人，对于GDMT的反应也不明确。因此，老年患者，需通过脆弱评估以更好指导临床治疗。
诊疗中如何做好管理
治疗费用管理策略
心血管药物费用是心力衰竭患者仅次于住院费用的第二大支出，占直接花费的15.6％。心力衰竭费用管理策略包括：医生间协作，药物是否在医保范围内，使用与GDMT等效的药物等。
心力衰竭管理
关于心力衰竭治疗的管理，共识意见为：目标剂量可改善患者结局；积极处理限制GDMT的因素（如氮质血症、高钾血症、低血压）；优化交感神经系统调节（使用目标剂量的β受体阻滞剂，低血压时使用低剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂）；在使用伊伐布雷定前优化β受体阻滞剂剂量；最佳剂量药物治疗3~6个月后考虑用装置治疗（植入式心律转复除颤器和心脏再同步化治疗）；无论是否进行其他治疗，有液体潴留症状时用利尿剂；优化多学科专家协作（包括电生理学专家、药剂师、肾病专家等）；起始用低剂量，缓慢逐渐增加滴定，以缓解患者的耐受性，并降低不良反应；关注患者的症状及心功能改善情况。
合并症管理
心力衰竭与合并症存在相互作用，加重彼此的病情、预后更差。相关心血管疾病包括：冠状动脉疾病（强），心房颤动/心房扑动（强），二尖瓣返流（强），主动脉瓣狭窄（强），高血压（不确定），血脂异常（不确定），外周血管疾病（中度）和脑血管疾病（中度）。相关非心血管疾病包括：肥胖（中度逆相关），慢性肺部疾病（强），糖尿病（强），慢性肾脏疾病（强），贫血（中度），铁缺乏（强），甲状腺功能减退/甲状腺功能亢进（强）和睡眠呼吸障碍。虽然，治疗合并症可能不会改善心力衰竭结局，但对改善患者的整体结局很重要。
图2. AHF的初始评估流程
此外，卜培莉教授还介绍到，处理疑为急性心力衰竭患者时，应努力缩短诊断和治疗决策时间。初始阶段，应确保循环和/或通气支持设备可用，以防心源性休克发生。急性心力衰竭是严重危及生命的一组综合征，治疗的首要目标是改善症状、稳定血流动力学状况，为患者赢得进一步治疗时机；急性心力衰竭的治疗要根据临床情况及时合理处理，同时需积极治疗原发病或纠正诱因。
专家简介
卜培莉，山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师，内科教研室副主任。担任中华医学会心血管病学分会全国委员，中华医学会心血管病学分会高血压学组委员，山东省医师协会心血管医师分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会高血压血管病专家委员会常委，中国中西医结合学会心血管分会高血压委员会副组长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员，中国高血压联盟理事，FACC，中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会第一届常务委员，中国女医师协会心脏康复研究中心常务委员，山东省健康管理协会高血压健康管理分会副主任委员，山东省心功能协会理事，山东省防痨协会危重症医学专业委员会副主任委员，山东预防医学会心血管疾病防治分会常务委员，山东省科技进步三等奖、山东省教委科技进步二等奖，主持国家自然科学基金课题2项、973前期子课题1项，并参加了数项国内或国际的多中心临床研究。