编者按：大量证据表明，很多冠状动脉疾病（CAD）患者在心理应激的状态下可发生心肌缺血。随着双心医学理念的提出，人们对于心理应激性心肌缺血（MSIMI）的认识日渐增多。第21届中国南方国际心血管病学术会议暨广东省心血管病研究所60周年系列学术活动全科医师心血管疾病防治能力提升大讲堂上，来自广东省人民医院的耿庆山教授，对MSIMI的防治作了专题讲座。
广东省人民医院 耿庆山教授
MSIMI概述
MSIMI指患者在心理应激下诱发的心肌缺血，这种心理应激除来源于心理、社会等因素外，还可通过标准刺激程序模拟，以用于诊断。目前常用的标准刺激程序主要包括心算、公众演讲、镜描及干扰性色卡测试等。常用的判断心肌缺血的方法包括心电图、超声心动图及心肌核素灌注显像。其中，前两者因易于操作而更多地应用于临床和科研。
MSIMI流行情况
国外研究显示，约20%~70%的CAD患者合并MSIMI。进一步分析发现，CAD伴发抑郁焦虑的患者更容易发生MSIMI，合并有MSIMI的患者更易出现争斗、敌意、生气等状态。MSIMI可使CAD患者心血管终点事件的发生率或总病死率增加达两倍。国内前期研究数据显示，CAD合并MSIMI的发生率为17.24%，CAD合并焦虑抑郁患者的MSIMI发生率为35%。进一步分析发现，GAD-7评分每增加1分，CAD患者MSIMI风险可增加1.22倍。此外，CAG患者MSIMI可能与冠状动脉狭窄程度无关而与焦虑抑郁状态有关。
CAD患者MSIMI的诊断与评估
临床实践中，需对心血管症状、精神心理及情绪以及其他因素（如性别、年龄、性格、生活事件、躯体状况、精神症状特征、药物耐受性、药物遗传史、过敏史及共病等）进行综合评估；根据症状、职业与性格、生活习惯、家族史等情况看是否存在可能的识别点，依据PHQ-9抑郁量表等进行精神状况评价，采用心电图、超声心动图、心肌核素灌注显像等对心肌缺血进行客观评价。
CAD患者MSIMI的诊断流程如下图。可先于静息状态下行超声心动图及心电图检查；然后立即行心理应激诱导试验，测试满5分钟停止然后立即进行超声心动图和心电图检查。若(1)出现室壁运动异常或室壁运动异常恶化；(2)LVEF减少5%～8%；(3)心电图示2个或以上的导联发生ST段改变(压低或抬高)持续≥3个连续心跳，则可诊断存在MSIMI。
MSIMI的治疗
MSIMI的治疗包括非药物治疗、冠心病治疗、抗抑郁治疗等几大方面。非药物治疗主要是生活方式干预，强调合理膳食、控制体重、适度运动、戒烟、戒酒和保持良好心理状态。冠心病的治疗包括药物治疗、介入支架治疗及心脏搭桥治疗。其中，药物治疗适合所有患者，最为常用，常用药物包括阿司匹林、他汀类药物及β受体阻滞剂；介入支架治疗适合急性心肌梗死、狭窄程度超过75%并伴严重心绞痛症状者；心脏搭桥治疗则适合于三支病变。研究发现，连续6周的抗抑郁治疗可改善CAD患者因精神压力导致的心肌缺血，显著改善患者的精神心理状态和心脏生理状态。另外，β受体阻滞剂或可改善心理应激导致的室壁运动障碍，预防和治疗CAD患者精神压力导致的心肌缺血。