临床实践指南是指导医务工作人员临床实践和决策的重要文件，帮助改善患者预后，提高生存质量，在诊疗护理过程中发挥着越来越重要的作用。临床实践指南如美国心脏病学院（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）指南、欧洲心脏病学会（ESC）指南占据主导地位，其他地区也会根据区域具体情况制定指导方针。

 

 

    Heart杂志近期发表一篇名为“心血管学会未能制定公正、清晰和基于证据的指南”的述评文章，称目前的指南不符合最佳实践（fall short of best practice），我们有能力，也必须要做得更好。

 

    所有指南有两个共同的目的：第一，审查、评估质量、总结和解释已经发表的证据；第二，为管理患者提供明确的建议。

 

    文章指出，指南由许多不同的组织，以不同的方式制定，常针对相同或相似类型的心血管病，常会导致最终推荐中有细微的差异，甚至比较大的差异。其实，指南制定是有国际标准的（图1），但问题是，制定指南的过程并未遵循这些标准。关于如何系统地收集、分析和判断证据，也有严格的标准。但一些指南没有描述系统证据评估的具体过程或方法。

    图1. 临床实践指南报告标准的图片摘要

 

    在中国，基于国内外临床研究，以中华医学会为主的相关学会也制定了相应的指南。阜外医院李卫等分析了近十年中国心血管领域主要指南，发现我国各个指南中推荐分类和证据水平的分布存在较大变异性，如瓣膜病指南中Ⅰ类推荐比例最低，仅为22.2%，而最高的为《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》，达到81.5%；A 级证据比例中位数为22.2%，其中肥厚型心肌病指南中出现无A 级证据的情况（0.0%）（表1）。

 

    表1. 中国心血管领域最新指南的推荐分类和证据水平基本分布情况（2010~2020 年）

 

 

    18 篇指南中有4 篇指南未在推荐后直接明确标注相应的参考文献，剩下14 篇指南为部分或全部直接标注参考文献。其中来自中国的研究有180 篇（15.9%），超过五分之一（40 篇）为中国其他指南或共识，中国RCT 研究仅有62 篇（5.5%）（表2）。

 

    表2. 中国心血管领域最新指南中证据来源情况

 

 

    虽然中国指南有五分之一的推荐为A级证据，但在所有指南中，仅5.5%（62篇）文献是来自中国的RCT。研究者认为，“增加开展基于中国人群的高质量原始临床研究是未来心血管领域研究的重心。此外，部分指南文件中推荐意见没有明确标注其证据出处（即参考文献），证据来源不够明晰，未来应尽可能在各个疾病主题指南制定方法学上进行统一和完善，提高指南撰写的规范性。”

 

    Heart述评作者呼吁，指南制定过程中要确保没有直接的行业利益冲突，因为专家在数据解释、个人偏好和学术利益冲突方面存在隐性偏见。希望不同的协会能够合作制定一个共同的证据数据库，避免重复和冗余。

 

    另一个挑战在于保持全球指南建议的一致性。没有一致性，就可能会针对相同的情况出现跨地域边界的不同建议，从而导致混乱。当然指南需要因地制宜，而非“一刀切”，区域性指南通常需要反映地理、社会、经济、医疗体系和其他因素。

 

    “指南”旨在促进人民健康，而不仅仅是个人健康，我们需要改进传播和获取指导方针的方法。

 

    参考文献：

 

    [1] Otto CM， Kudenchuk PJ， Newby DE. Cardiovascular professional societies fall short in providing impartial， clear and evidence-based guidelines [published online ahead of print， 2021 Feb 26]. Heart. 2021;heartjnl-2021-319176. doi:10.1136/heartjnl-2021-319176

 

    [2] 王闯世，王杨，杨进刚，李卫. 近十年中国主要心血管指南的推荐分类和证据水平分析. 中国循环杂志， 2020， 35: 880-887.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.09.006.