要点概览
一项CASTLE-AF研究的亚分析显示，房颤负荷可用于心衰伴房颤患者导管消融术后的临床结局预测
一项REVERSE研究的事后分析中，将临床综合评分（CCS）和左室收缩末期容积指数（LVESVi）用于CRT治疗反应的分类
国际多中心的ATTEST研究表明，射频消融治疗在延缓持续性房颤进展方面优于节律或速率控制药物治疗
一项POINT试验的二次分析表明，短暂性脑缺血发作（TIA）和轻度缺血性卒中患者的新诊断房颤率相似
CASTLE-AF：房颤负荷可预测临床结局
2018年发表在《新英格兰医学杂志》的CASTLE-AF研究证实，与药物治疗相比，导管消融（CA）在降低心衰合并房颤患者的全因死亡和心衰再住院风险方面具有优势。然而，消融后房颤复发和房颤负担对长期治疗获益的影响尚不清楚
一项CASTLE-AF的亚分析中，280名患者被纳入该研究，其中128例接受消融治疗，152例接受药物治疗。所有患者均植入双腔或双心室可植入性除颤器，以每天房性心律失常时间的百分比计算个体房颤负荷。
结果显示，基线时的房颤负荷不能预测主要终点（P=0.473）或全因死亡率（P=0.446）。房颤复发（定义为＞30秒的任何发作）与主要终点（全因死亡和心衰复发）没有任何关系，两种治疗均如此（图1）。
导管消融6个月后房颤负荷低于50%与主要复合结局（HR=0.33，95%CI：0.15~0.71；P=0.014）和全因死亡率（HR=0.23，95%CI：0.07~0.71；P=0.031）显著降低相关。主要终点或死亡率的风险与消融后6个月房颤负荷低（＜50%）或高（≥50%）直接相关。
图1. 该研究亚分析结果：（A）主要终点；（B）全因死亡率；（C）心衰再住院率
小 结
6个月时房颤负荷可预测心衰伴房颤患者的临床结局。消融后大于30s的首次复发性房性快速心律失常发作与心衰死亡率和住院率的改善无关。
REVERSE：重新定义CRT治疗反应的分类
心脏再同步治疗（CRT）可改善心力衰竭（HF）患者的功能状态和预后。然而，大约有30%的患者在CRT治疗后没有改善，通常被归类为治疗无反应者。本研究旨在评估更详细的治疗反应分类对生存率的影响。
REVERSE研究是一项对轻度心衰患者进行CRT治疗的随机试验。此次事后分析根据12个月时的临床综合评分（CCS）和6个月时的左室收缩末期容积指数（LVESVi）的变化，将患者的CRT治疗反应分为“改善、稳定或恶化”等不同类型。比较5年时各CRT治疗反应亚组患者的全因死亡率。
406名存活1年的受试者中，5年生存率在CCS亚组之间存在差异（P=0.03），“恶化”反应组死亡率增加。在353例有超声心动图的受试者中，各反应组之间的存活率存在显著差异（P＜0.001），这也是由于“恶化”反应组的死亡率增加所导致的（图2）。
在CCS和LVESVi均为“恶化”的患者中观察到的生存率最差，而在CCS和LVESVi均未恶化的患者中观察到的生存率最高。多变量分析显示，6个月时LVESVi恶化、基线LVESVi和性别是生存的独立预测因素。
图2. 该研究的结果：（左）根据12个月时CCS状态的累积死亡率；（右）根据6个月时LVESVi状态的累积死亡率
小 结
对于CCS和反向重塑，CRT恶化的患者死亡率较高，尽管重塑是更重要的终点。CRT早期稳定的患者预后比先前认识到的要好得多，这表明目前对CRT治疗无反应分类的定义应该修改。
ATTEST：射频消融可延缓房颤进展时间
使阵发性房颤进展至持续性房颤的过程延迟，是房颤治疗长期成功的重要指标。然而，关于导管消融对房颤进展影响的数据仍十分有限。这项研究评估了射频导管消融术（RF）是否可较抗心律失常药物（AAD）治疗延迟房颤的进展。
ATTEST研究是一项前瞻性、随机、对照、两臂、开放标签的临床试验，在13个国家的29家医院和医疗中心进行。患者按1:1随机分配至RF组和AAD组。主要终点是3年时持续性房颤/房性心动过速（AT）的发生率。
研究共入组255例（原计划是入组322例）患者，其中RF组128例，AAD组127例。RF组和AAD组中分别有36%和41%的患者完成了3年的随访。结果显示，在主要终点方面，RF术后3年持续性房颤/房速发生率的Kaplan-Meier估计值（2.4%，95%：0.6%~9.4%）明显低于AAD治疗（17.5%，95%：10.7%~27.9%）（单侧P=0.0009）（图3）。
图3. 不同治疗人群至主要终点的时间（持续性房颤/房速）
年龄≥65岁的患者进展为持续性房颤/房速的可能性是年龄＜65岁的患者的4倍，表明RF可延缓疾病进展（HR=3.87，95%CI：0.88~17.00；P=0.0727，图4）。RF组有8例患者出现主要不良事件。
图4. 基线条件与持续性房颤/房速发生的关系（ITT人群）
小 结
这项多中心、随机、对照研究表明，在药物难治性阵发性房颤患者中，射频治疗在延缓持续性房颤进展方面优于节律或速率控制药物治疗。导管消融术在阵发性房颤患者的临床应用价值可能不至于症状改善。
TIA和小卒中后，哪个房颤风险更高？
心房颤动（房颤）是缺血性卒中的重要危险因素之一。对于卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）合并房颤的患者，其抗血栓治疗通常为抗凝而非抗血小板。既往研究表明，近四分之一的近期缺血性卒中或TIA患者可出现新诊断房颤，有关卒中/TIA的房颤监测策略尚未确定。
研究人员对POINT试验（阿司匹林±氯吡格雷治疗小卒中或TIA的Ⅲ期试验）进行二次分析，比较了TIA和轻度缺血性卒中（小卒中）患者的新诊断房颤患病率。
排除49例基线房颤患者后，共有小卒中患者2746例，TIA患者2086例。在90天的随访中，有106例患者新诊断为房颤。小卒中后的房颤累积风险为2.7%（95%CI：2.1%~3.4%），TIA后的房颤累积风险为2.0%（95%CI：1.5%~2.7%），二者无显著统计学差异（P=0.15）（图5）。
通过神经影像学对指标事件进行重新分类（将影像学上有梗死的TIA患者重新分类为卒中）后，小卒中后的房颤累积风险（2.7%，95%CI：2.2%~3.4%）高于TIA后的房颤累积风险（1.8%，95%CI：1.3%~2.5%）（P=0.04）。
图5. POINT试验中入组患者的房颤累积风险变化
小 结
在这项大型RCT试验中，高危TIA和小卒中患者的AF诊断率并没有实质差异，这意味着二者应该接受相似的心电监测策略。目前指南认为，高危TIA或小卒中后延长监测时间1个月是合理的。POINT试验中，几乎所有监测到房颤的患者都将抗血小板治疗转为抗凝治疗。
▼参考文献
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