导语：动态血压监测在高血压治疗中为医患共同提供了详实、可靠的依据。从2015年《动态血压监测临床应用中国专家共识》到2018年《中国高血压防治指南》，动态血压监测始终在评估降压治疗的疗效、难治性高血压的诊治等方面扮演着重要角色。
《2020中国动态血压监测指南》于今日重磅发布，相对2015年发表的《动态血压监测临床应用中国专家共识》更新了诸多内容，为突破我国高血压治疗困境又迈出了坚实的一步。指南详细介绍了动态血压监测在我国高血压治疗中的应用与价值。
其中，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），由于具有良好遏制夜间血压作用，首次获得国内高血压指南推荐。为何一个作为治疗心衰的药物，能够在高血压治疗方面获得指南推荐？快来与我们一探究竟！
《2020中国动态血压监测指南》发布仪式
2020指南的更新为我国高血压治疗提供了更充分的证据
高血压是心血管疾病的重要危险因素，是全球公认的重大公共卫生问题之一。近年来，我国高血压人群仍在不断扩大。在本次指南发布会上，中国高血压联盟主席王继光教授指出，我国高血压管理面临的挑战主要是高血压的高患病率、低知晓率及低控制率等问题。
王继光教授现场解读《2020中国动态血压监测指南》
我国高血压患病率（25.2%）与亚洲（27%）基本持平[1]，甚至有赶超美国（35.3%）和欧洲（42.8%）的趋势[2-4]。但是，我国高血压的控制率却只有13.8%，与美国（53.8%）和欧洲（48.4%）存在巨大差距[2-4]。而且，《中国心血管健康与疾病报告2019概要》也指出，虽然我国加强了对高血压的宣传和科普，但总体知晓率和控制率仍不令人满意[5]。
全面、详实的血压评估对高血压的治疗价值不言而喻。王继光教授表示，动态血压监测是目前最佳的血压评估方法，可评估24小时血压昼夜节律，准确识别隐蔽性高血压、夜间高血压等问题。同时增加了血压测量可及性，可提高人群高血压知晓率，并为高血压个体化（精准）治疗提供了准确的依据。
本次《2020中国动态血压监测指南》的更新，相较于2015年《动态血压监测临床应用中国专家共识》、2019年《动态血压监测亚洲专家组共识建议》，不仅提供了更为丰富的诊断和治疗意见，而且与既往的共识地位不同，指南提供了更为坚实的临床证据，是临床应用最具权威性的参考。
《2020中国动态血压监测指南》详细介绍了动态血压计的选择与监测方法、动态血压监测的结果判定与临床应用、动态血压监测的适应证及特殊人群动态血压监测等内容[6]（表1）。其中，指南特别指出，为有效遏制夜间高血压，指南推荐使用新型降压药物ARNI作为治疗方案[5]，这意味着ARNI不仅是治疗心衰的利器，更在高血压治疗方面具有广阔应用前景。
表1. 《2020中国动态血压监测指南》推荐要点总结
ARNI降压效果出色，指南推荐其用于夜间高血压的治疗
相比于白天血压，夜间血压与全因死亡和心脑血管疾病死亡风险更为密切，并能独立于白天血压预测死亡风险[7]。夜间收缩压每增加20 mm Hg，全因死亡和心脑血管事件发生风险分别增加约23%和36%[8]。此外，我国人群单纯夜间高血压患病率约为10%，显著高于欧美人群（6.0%~7.9%）[9]。
作为治疗心衰的药物，ARNI首次获得指南推荐作为新型降压药物用于夜间高血压的治疗。指南提出，控制夜间高血压，在排除继发性因素后，建议使用长效药物单独或联合治疗控制白天合并夜间高血压；或使用能有效降低夜间血压的新型降压药物，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦等。ARNI强效降压具有降幅大、起效快、24小时控压三大特点（图1）。其实，早在2010年ARNI就已开始高血压治疗的探索，相关研究成果也发表于Lancet杂志。研究显示，与160 mg缬沙坦相比，200 mg ARNI能将收缩压平均再降低5.28~6.01 mm Hg[10]（图2）。
图1. ARNI强效降压的三个特点
图2. 不同剂量的ARNI与缬沙坦对平均静息收缩压的影响
ARNI不仅能够有效降低血压，而且降压作用持久，对24小时动态血压和夜间高血压更具优势。相较于5 mg氨氯地平，200 mg ARNI + 5 mg氨氯地平联用方案在白天和夜间动态血压控制方面更为出色。研究显示，相较于基线而言，ARNI+氨氯地平和氨氯地平单药对白天动态收缩压和舒张压的降幅分别是14.2±1.0 / 8.0±0.7 mm Hg和1.7±1.0 / 0.7±0.7 mm Hg，而对夜间动态收缩压和舒张压的降幅分别是14.0±1.0 / 8.5±0.7 mm Hg和0.5±1.0 / 0.3±0.7 mm Hg，提示ARNI+氨氯地平方案能够更好地降低24小时动态血压[11]（图3~4）。
图3. ARNI+氨氯地平vs.氨氯地平对平均动态收缩压的影响
图4. ARNI+氨氯地平vs.氨氯地平对平均动态舒张压的影响
同样，作为一项多中心、随机、双盲、阳性对照、平行组的PARAMETER研究，比较了ARNI与奥美沙坦对老年收缩期高血压患者中心血流动力学的影响。研究发现，在12周时，相较于40 mg奥美沙坦，400 mg ARNI能额外将中心主动脉收缩压（CASP）降低3.7 mm Hg，中心主动脉脉压（CAPP）降低2.4 mm Hg（图5）；平均24小时动态肱动脉收缩压及中心主动脉收缩压分别降低4.1 mm Hg及3.6 mm Hg，并且ARNI对夜间高血压的控制明显优于奥美沙坦（图6）[12]。
图5. ARNI比奥美沙坦更好地降低CASP和CAPP
图6. 较基线，在第12周和52周时，24小时平均肱动脉和主动脉收缩压变化曲线
而且，该效果也在ARNI的中国Ⅲ期临床试验中得到了印证。相较于20 mg奥美沙坦，200 mg/400 mg ARNI在平均动态血压、白天动态血压、夜间动态血压及平均动态脉压控制方面效果更好（表2）[13]。
表2. 相较于奥美沙坦，ARNI更好地控制平均动态血压、白天/夜间动态血压及动态脉压
ARNI在高血压治疗中的优势，源于其独特的分子结构和降压机制
传统的单片复方制剂是两种成分的简单结合，存在成分占比不固定、结构松散等问题。而ARNI是一种新型单一共晶体，其主要成分沙库巴曲与缬沙坦两者以稳定的共价键紧密结合，成分占比固定。两种成分协同作用，确保了ARNI在高血压治疗中的先天优势（图7）。
图7. ARNI是一种新型共晶体，结构更稳定、溶出度更高
ARNI具备独特的双通道作用机制，沙库巴曲能够充分增强利钠肽系统，起到利钠排尿、扩张血管的作用；缬沙坦则能充分抑制RAAS系统，改善水钠潴留，抑制血压升高（图8）。
图8. ARNI具有独特双通道作用机制，抑制RAAS系统同时增强利钠肽系统
ARNI独特的结构和双通道作用机制决定了其出色的降压效果和心血管保护作用。高血压的背后伴随着神经内分泌机制的紊乱，最主要的是RAAS系统的激活和交感神经的兴奋。ARNI激活了体内的利钠肽系统，通过增加肾脏排钠利尿（肾性机制）、促进血管扩张/抑制血管收缩（血管机制）及直接抑制RAAS并抑制交感神经兴奋（神经内分泌机制）有效控制血压（图9）。
图9. 利钠肽降压作用概览
高血压会导致血管的动脉粥样硬化、诱发恶性心律失常并最终导致严重的心功能不全，是心血管事件链上必不可少的一环。因此，高血压的治疗不仅要求血压达标，最根本的目的是降低整个心血管事件链风险，目前高血压治疗理念已经从单纯降压跨入心血管事件链全程获益时代（图10），而ARNI不仅能够保证充分降压，更关注于心脏、肾脏及大血管整体心血管事件链的保护。
图10. 高血压治疗理念已经从单纯降压跨入心血管事件链全程获益时代
小 结
PARADIGM-HF试验奠定了ARNI在射血分数减低的心衰（HFrEF）中的治疗地位，近期美国FDA也基于PARAGON-HF的优异结果，使ARNI获批了首个射血分数保留的心衰（HFpEF）适应证。同时，我国发布的《2020心肌梗死后心力衰竭防治专家共识》也建议心梗后心衰的患者早期使用ARNI，通过改善心脏重构来阻断或延缓心衰的发生和发展。ARNI之所以能够改善心衰患者预后，源于其抑制心室重构的作用，而高血压作为重要的心血管危险因素，位于整个心血管事件链的最上游（图11）。
图11. ARNI实现全程心血管事件链管理
《2020中国动态血压监测指南》的发布，为我国高血压治疗决策的制定带来了充分的依据。ARNI首次获得指南推荐用于夜间高血压的治疗，这得益于ARNI出色的临床试验结果和独特的先天结构和作用机制。ARNI即将在中国获批高血压适应证，其意义重大。ARNI不仅是如今5大类降压药物的有力补充，为我国高血压的治疗赋予强效的武器，更能在平稳持续降压的同时，保护靶器官，实现心血管事件链的全程获益。
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