肺栓塞（PE）已成为世界第三大心血管死亡原因，但疑似PE患者的最佳诊断策略仍存在争议。传统算法使用贝叶斯方法，对临床概率不高的患者行D-二聚体检测初步估计概率，如果D-二聚体水平高于某个阈值，则行肺动脉CT血管造影（CTPA) 或肺通气灌注扫描。由于PE和D-二聚体检测的临床症状特异性低，因此经常使用CTPA。
CTPA的胸部成像是诊断PE的常用方法。但它具有辐射暴露、高成本以及过程耗时的缺点。在过去20年间，随着CTPA使用的增加，人们逐渐发现成本和患者辐射暴露随之增加。
因此近年来又衍生出各种策略以期安全减少CTPA的使用。对于PE主观预测概率低的患者，8项肺栓塞排除标准(PERC：年龄≥50岁；脉率≥100/min；动脉血氧饱和度≤94%；单侧腿肿；咯血；最近的创伤或手术；既往PE或深静脉血栓形成；外源性雌激素使用)、年龄调整的D-二聚体诊断阈值、YEARS规则都是安全排除标准。但研究人员又提出了一个问题：PERC未排除的疑似PE的急诊科患者，使用结合YEARS规则和年龄调整的D-二聚体诊断阈值的策略，是否可以安全排除？
JAMA最新公布的一项整群随机、交叉、非劣效性试验的前瞻性地验证了将YEARS规则、PERC规则、年龄调整的D-二聚体诊断阈值相结合的策略的安全性。
研究方法和结果
在法国和西班牙的18个急诊科（ED）进行的整群随机、交叉、非劣效性试验。2019年10月至2020年6月期间，纳入PERC规则未排除的低PE临床风险或PE临床主观中等风险的患者（N =1414），并随访至2020年10月。随机分组情况见图1。
图1.流程图
排除PE的诊断策略涉及YEARS规则的评估和D-二聚体检测：
不符合YEARS标准且D-二聚体水平低于1000 ng/mL的患者；
符合1个或更多YEARS标准且D-二聚体水平低于年龄调整后的阈值（患者年龄≥50 岁，年龄×10 ng/mL）。
3项YEARS（深静脉血栓形成的临床症状、咯血、PE是最可能的诊断）由主治医师评估，如果可能性低于PE，PE则被认为是最可能的诊断。D-二聚体水平高于相关阈值则行胸部成像（图 2）。期间诊断策略是基于当前的推荐，所有患者都接受 D-二聚体检测，阈值设置在年龄调整水平。高于年龄调整阈值的D-二聚体水平则行下一步胸部影像学检查。
图2.肺栓塞的诊断策略
主要终点是3个月时的静脉血栓栓塞(VTE)。非劣效性边际设定为1.35%。次要终点包括胸部影像学、ED住院时间、入院、无适应证抗凝治疗、全因死亡和3个月时全因再住院。
结 果
在纳入的1414名患者（平均年龄55岁；58%为女性）中，1271名(86%)被纳入方案分析。100名患者(7.1%)在ED中被诊断为PE（表1）。
表1.基线特征
如表2所示，在3个月时，实验组中1名患者（0.15% [95% CI 0.0%-0.86%]），对照组中5名患者（0.80% [95% CI 0.26%-1.86%]）被诊断VTE ，调整后的差异-0.64% [单侧97.5% CI -∞-0.21%]，在非劣效性范围内）。
表2.主要终点
在分析的6个次要终点中，只有2个在实验组与对照组的比较中统计学显示具有显著差异(表3)：胸部影像学（30.4% vs. 40.0%；调整后差异，-8.7% [95% CI -13.8%~- 3.5%]）和ED中位住院时间（6h[IQR 4~8] vs. 6h[IQR 5~9]；调整后的差异，-1.6 h[95% CI -2.3 ~ -0.9] ）。
表3.次要终点
结 论
在疑似PE的急诊患者中，与传统策略相比，在PERC阳性患者中使用YEARS规则结合年龄调整的D-二聚体诊断阈值并未使血栓栓塞事件发生率较低。
研究者说
对于疑似PE的急诊科患者，与传统的主观估计预测概率、临床概率不高时检测D-二聚体、D-二聚体超过阈值时再进行胸部影像学检查的常规诊断策略相比，该策略在血栓栓塞事件方面并不逊色。
正如所希望的那样，干预减少了胸部成像（30.4% vs.40.0%），这一发现强调了结合两种标准的价值。
在其他六个次要终点中，只有急诊科的中位住院时间显示出策略之间的显著差异。值得注意的是，实验组中80%的参与者的YEARS标准为零，因此只有当D-二聚体水平高于1000 ng/mL 时才会触发策略的改变。这些患者均没有漏诊PE，失败率为0.00%(95% CI 0.00%-0.71%)，证明干预策略安全性的数据特别可靠。
但这也使得该研究对于YEARS分数非零且D-二聚体水平高于年龄调整阈值但低于1000 ng/mL的患者而言略有不足。在该亚组中没有发现漏诊PE，但失败率95% CI的上限为5.36%，高于预定的安全阈值。
社 论
阿姆斯特丹大学医学中心的编辑Marcel?Levi和伦敦大学医院NHS基金会Nick van Es称这项研究在改进诊断算法方面非常出色。总的来说，有效的诊断算法可以减少CTPA在临床疑似肺栓塞患者中的使用。
然而，急诊的临床环境十分忙碌，这样一种相当复杂的CTPA分类方法不仅耗时，而且更具挑战性，虽然基于YEARS结合年龄调整D-二聚体检测的简单诊断方法，在所有患者中可能同样有效和安全，同时减轻负担。
他们补充，从患者的角度来看，PE的阴性诊断并没有减少医生考虑症状的其他诊断，对于这些诊断，CTPA可能仍然是需要的，并且有所帮助。
参考
[1]Freund Y， et al "Effect of a diagnostic strategy using an elevated and age-adjusted D-dimer threshold on thromboembolic events in emergency department patients with suspected pulmonary embolism: a randomized clinical trial" JAMA 2021; DOI: 10.1001/jama.2021.20750.
[2]Levi M， van Es N "Diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism" JAMA 2021; DOI: 10.1001/jama.2021.19282.