温州医科大学附属第二医院 朴哲浩

 

亮点

 

关于左主干疾病的最佳有创血运重建策略的长期争论导致心脏病学上的分歧。有创血运重建术包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和支架置入术。

 

四项关于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与CABG的大型随机对照试验结果不一致，部分原因是每项研究使用的临床终点不同，这加剧了争论的持续不确定性。

 

最近一项涵盖所有四个主要试验的荟萃分析显示，两种策略之间无显著死亡率差异，这表明关键的挑战将是患者选择权与现有数据的整体整合。

 

美国布莱根妇女医院Brian Bergmark

 

Brian Bergmark教授在TCTAP 2022会议上指出：“最近一项荟萃分析显示，在左主干病变中PCI和CABG之间的死亡率无显著差异，关于将研究结果应用于临床的问题摆在我们面前，我们该何去何从?”

 

2021年发表在《柳叶刀》杂志上的重磅研究，由Bergmark和TIMI研究组共同进行，比较4394例左主干冠状动脉病变（LMCAD）患者PCI和CABG的5年结果。

 

该研究分析了四个里程碑式的血运重建试验—SYNTAX、PRECOMBAT、NOBLE和EXCEL—以确定更好的策略，但发现PCI和CABG之间无显著5年死亡率差异 （PCI 11.2% vs. CABG 10.2%，HR=1.10，95%CI：0.91~1.32，P=0.33）。贝叶斯分析显示PCI死亡率较高，但其年风险低于0.2%。

 

每种血运重建策略在其他个体结果上也有不同表现：PCI有较高的心肌梗死发生率（6.2% vs. 2.6%；HR=2.35；95%CI：1.71~3.23，P<0.0001）和重复血运重建率（18.3% vs. 10.7%；HR=1.78，95%CI：1.51~2.10，P<0.0001）。CABG组1年卒中风险更高（HR=0.37；95%CI：0.19~0.69），5年后降至无显著差异（2.7% vs. 3.1%，HR=0.84，95%CI：0.59~1.21，P=0.36）。

 

因此，预期将成为“决胜局”的荟萃分析几乎没有缓解临床领域的紧张。包括Robert Harrington教授（美国加利福尼亚州斯坦福大学）在内的专家评论道：“CABG和PCI从一开始就没有区别。相反，它取决于患者的个人特征、价值观和意愿”。

 

虽然有助于促进心脏团队的诚实对话，Bergmark教授承认，公正的研究结果并不能为那些“优化死亡率差异点估计值不是主要问题”的患者做出决定。

 

Bergmark教授说：“对于任何参与常规心脏团队讨论的人来说，将PCI和CABG的死亡率限制在每年0.15%~0.3%的结果可能无助于与患者的交流，在许多情况下，患者会提出现有数据无法很好回答的优先事项，比如最不可能导致透析的选项”。

 

Bergmark最后说:“尽管结合最新手术和PCI技术的大型随机试验将是理想的，但考虑到实现这样一项研究需大量时间，因为很难实现足够的样本量来降低死亡率。所以，与此同时，我们需要利用现有资源。那么，真正的问题是如何平衡患者的价值观和意愿，以及我们在死亡率和心肌梗死方面仅有的几个‘艰难’试验结果。将这些发现整合到以患者为中心的决策过程中，将是面临的主要挑战”。