王垚 邹建刚
南京医科大学第一附属医院心脏科
对慢性心力衰竭(heart failure，HF)伴左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF) 降低合并左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)患者，通过双心室起搏 (biventricular pacing，BiVP)的心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT) 是一种公认的治疗方法。然而，多达三分之一接受BiVP治疗的患者对CRT无应答。最近，包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）在内的希氏-浦肯野传导系统起搏已成为一种生理性起搏方式，它与内在的心脏传导系统结合，可以实现良好的左心室 (left ventricle， LV) 电-机械同步。既往研究表明HBP和LBBP可以纠正LBBB病区改善心衰患者的心功能。然而，由于HBP夺获希氏束的成功率低，所以与BiVP相比在CRT中未能表现出优势。相较于HBP，LBBP有稳定的起搏阈值和良好的R波感知振幅，并且通过起搏阻滞远端的位点有更大可能纠正LBBB。
近年来初步的临床观察研究显示，LBBP可以获得和BiVP的心脏再同步化治疗相似的疗效，但尚无这两种疗法的随机对照研究。南京医科大学第一附属医院心脏科邹建刚教授团队与中国医学科学院阜外医院樊晓寒教授团队经过3年的紧密合作，完成了全球首个由研究者发起的左束支起搏与传统双心室起搏对于心衰患者治疗的前瞻性、头对头比较的随机对照研究，并已于2022年9月20日发表在国际心脏病学期刊《美国心脏病学院杂志》（Journal of the American College of Cardiology，JACC，IF=27.203）。本刊特邀请邹建刚教授解读分享如下，敬请关注！
LBBP-RESYNC试验设计
LBBP-RESYNC (Left Bundle Branch Pacing Versus Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy， LBBP-RESYNC) 是一项研究者发起的前瞻性随机对照的探索性研究。LBBP-RESYNC试验随机分配患者(非缺血性心肌病，LBBB符合 Strauss’s 标准定义 (男性: QRSd > 140 ms，女性: QRSd > 130 ms)，LVEF ≤ 40%，NYHA心功能II至IV级) 到LBBP-CRT组和BiVP-CRT组。所有纳入研究的患者均接受至少3个月的指南指导下的药物治疗 (guideline-directed medical therapy， GDMT)。如果LBBP或BiVP失败，允许有组间交叉。如以往描述，使用 SelectSecureTM 3830起搏导线经静脉从室间隔右侧内膜面旋入到左室内膜下实现LBBP。
LBB夺获标准入下：1) LBBB形态消失，并且观察到起搏时RBBB形态；2）在低输出电压时，LVAT （起搏信号至V5、V6的R波波峰之间的时程）<100 ms；并且至少符合以下标准中的一项：a)随着输出电压的升高，LVAT突降>10ms，并且在高电压和低电压保持恒定；b)出现非选择性LBBP变为选择性LBBP；c)出现非选择性LBBP变为左室间隔部起搏 (left ventricular septal pacing， LBBP)。BiVP组则采用标准方案植入。
所有患者计划随访6个月。主要终点是两组之间从基线到随访6月时LVEF改变的差异。次要终点包括心超参数、N末端B型脑钠肽 (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NT-proBNP)浓度、NYHA心功能分级、6分钟步行试验 (6-minute walk distance， 6MWD) 等的改变。起搏的QRSd以及CRT超声反应率也纳入两组间比较。
主要结果
本研究共连续纳入40例患者 (20例男性，平均年龄63.7岁，平均LVEF 29.7 ± 5.6%)。LBBP-CRT组有2例（10%）交叉到BiVP-CRT组，BiVP-CRT组有4例（20%）交叉到LBBP-CRT组。意向性分析显示术后6月LBBP-CRT组的LVEF值改变明显优于BiVP-CRT组 (平均差异: 5.6%，95%CI：0.3 ~ 10.9；P=0.039)（图1所示）。
图1. LBBP-RESYNC研究的主要终点
J Am Coll Cardiol. 2022 Sep 27;80(13):1205-1216
LBBP-CRT组也有更明显的LVESV (-24.97 ml，95%CI：-49.58 ~ -0.36) 和NT-proBNP (-1071.80 pg/ml，95%CI：-2099.40 ~ -44.20) 的降低。并且与BiVP-CRT组相比，在NYHA心功能分级、6MWD、QRSd以及CRT反应率方面，LBBP-CRT组也有明显改善。
结 论
LBBP-RESYNC研究通过前瞻性随机对照两种不同的CRT疗法（LBBP-CRT和BiVP-CRT）证明了LBBP-CRT在改善LVEF方面更具优越性。同时，LBBP-CRT组的LVESV和NT-proBNP的降低更加明显，并且QRS缩窄在两组间有可比性。对于非缺血性心肌病合并LBBB的患者而言，LBBP和BiVP可能是有效互补的心脏同步化策略。
展 望
LBBP通过纠正LBBB能有效地改善左室功能。在临床实践中，对于非缺血性心肌病合并LBBB的患者，LBBP可能和BiVP一样是一线的心脏再同步化治疗方案。将来需要大规模前瞻性随机对照试验比较LBBP-CRT和BiVP-CRT在合并LBBB的慢性心力衰竭患者中的远期临床效果。
参考文献：
Wang Y， Zhu H， Hou X， et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy.J Am Coll Cardiol. 2022 Sep 27;80(13):1205-1216.
专家简介
邹建刚
南京医科大学第一附属医院
心脏科教授、主任医师，博士研究生导师
江苏省人民医院（南医大一附院）大内科主任，美国心律学会fellow，中华医学会心电生理与起搏学会委员，希浦系统起搏工作委员会副主任委员，中华医师协会心律学分会常委，江苏省心电生理与起搏学会副主任委员，江苏省优秀医学重点人才，江苏省首批中青年科学技术带头人和“青蓝工程”普通高等学校中青年学术带头人，江苏省“六大人才高峰”高层次人才，2010年获中国CRT杰出成就奖。承担国家自然科学基金项目5项，省部级项目多项，获国家科技进步二等奖1项，省部级科技进步二等奖、三等奖多项，发表论文100余篇，其中被SCI收录论文40余篇。专业特长：心脏起搏器植入术包括CRT即心脏再同步化治疗（三腔起搏器）慢性心衰、希浦系统起搏，射频消融术。
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