一名25岁左右的年轻女性，在过去的2年里一直被劳累性气促困扰。临床医生应如何帮她解决这个难题？在术中遇到急性并发症，又应如何判断和正确处理？本刊整理如下病例，供您参考。

入院检查

查体：脉搏70次/分，血压110/70 mm Hg。

心血管检查显示S1音洪亮，S2音正常，心脏舒张中期心尖处有柔和杂音。

心电图显示窦性心律正常，左心房增大。检测到二尖瓣明显狭窄，面积为0.9 cm2，平均梯度为20 mm Hg。ECG显示二尖瓣下方无增厚迹象，无小叶钙化或二尖瓣反流迹象。

患者被转诊接受经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）。

手术操作

外科医生通过右股动脉进入左心室，放置一根6F猪尾导管。使用Mullins导管鞘和Brockenbrough穿刺针，通过右股静脉进入，行房间隔穿刺。通过注射造影剂确认进入左心房。此时，患者突然出现呼吸困难和胸骨后胸痛急性发作，血压100/60 mm Hg，脉搏70次/分，血氧饱和度96%。

临床医生将导管拉回右心房，并立即进行胸部荧光镜透视检查，结果显示肺主动脉内有搏动性阴影。阴影形状类似于肺动脉主干，并随着心动周期交替膨胀和收缩。在半透明阴影的下部可以看到肺动脉瓣的打开和关闭。诊断为大面积肺栓塞。

PBMV手术立即停止，将患者置于特伦德伦伯卧位，给予静脉输液和100%氧气。临床医生曾计划使用Judkins右冠脉导管移除肺动脉中的空气栓子，但实际仅通过药物治疗，就在3-4分钟内被吸收。

患者很快恢复，病情稳定后出院，1个月后再PBMV术。

病例讨论

心包填塞导致心包积液是PBMV罕见的并发症。急性心包填塞伴有低血压，在荧光镜下，心包填塞的特征是心脏边界的运动减少，同时由于血液积聚导致的内脏和壁心包分离，但在本例中并不存在。因此，没有必要进行心包穿刺术。肺动脉中突然出现大面积栓塞，通常会导致血压急剧下降和气促，而荧光透视检查的结果往往不明显。

在罕见的肺栓塞病例中，荧光镜检查结果可能包括肺动脉突出，右下肺动脉扩张(Palla征)，肺门血管呈“截断”改变、栓塞近侧肺血管扩张增粗、远端突然消失、远端肺野的透亮度增高、纹理稀疏(Westermark征)，以及由于肺梗死引起的肺外周邻近胸膜的楔形磨玻璃样阴影、峰尖与肺动脉末梢部相连(Hampton's hump 征)。

另一方面，对比增强的血管造影将显示急性肺栓塞为充盈缺损。鉴于该患者缺乏上述任何特征，没有进行静脉溶栓和导管引导清除空气栓塞的指征。在放置起搏器的过程中，可能会出现大面积肺栓塞。然而，存在脱水、低中心静脉压、咳嗽、老年、使用大型中心静脉鞘、深度镇静等危险因素的情况下，空气栓塞更常见。

根据其大小，空气栓塞可能不会引起任何症状，也可能导致危及生命的血压下降，需要立即进行心肺复苏。治疗包括给予100%氧气和静脉输液，以及根据需要给予肌力药物和心肺复苏，以稳定循环和优化供氧。有研究显示，采用特伦德伦伯卧位时，使用Durant手法(将患者置于左侧侧卧位)是治疗空气栓塞患者的首选方法。极少情况下使用导管从肺动脉抽吸空气。

来源

Balloon Mitral Valvotomy Interrupted by Acute Pulmonary Embolism in Young Woman

— Patient recovered quickly， thanks to cardiologist's fast response

https://www.medpagetoday.com/people/kk3425/kate-kneisel