TAVR（经导管主动脉瓣置换术）术后瓣周漏（PVL）是临床常见并发症之一，对于患者近期生存率及远期预后均有不利影响。如何预防及避免瓣周漏的发生是TAVR术者非常关注的问题。在2023年欧洲介入心脏病学大会（EuroPCR 2023）上，空军军医大学西京医院陶凌教授分享了“主动脉造影定量分析法评估植入VitaFlow瓣膜的TAVR患者的术后反流（Aortographic regurgitation assessment of TAVR patients treated with VitaFlow TAVR solution）”的最新研究结果。《国际循环》特邀陶凌教授对研究结果进行精彩解读，分享未来研究计划，并畅谈TAVR研究新进展。
《国际循环》：首先请您介绍一下研究背景、设计与结果，您认为VitaFlow瓣膜有哪些优势，临床治疗患者有哪些获益？未来研究有哪些计划？
陶凌教授：非常荣幸能够在EuroPCR 2023发表这项研究。瓣周漏是大家非常关心的问题，其可导致主动脉瓣反流。研究表明，中到重度反流可能与患者不良预后相关。甚至有研究长时间观察发现，即使是少量反流也会给部分年轻患者带来不良预后。所以瓣周漏的防治非常重要，也非常考验人工瓣膜的设计、术者技术等因素。此外，术中进行瓣周漏评估非常困难，目前常用的瓣周漏评估方法均存在局限性。VitaFlow瓣膜设计科学合理，高密度网孔设计能实现高径向支撑力，PET双层裙边设计能减少瓣周漏的发生。基于此，我们开展了这项回顾性研究，探讨VitaFlow瓣膜在手术植入后瓣周漏的发生情况，并与其他5种国际经典瓣膜进行对比。
以往对于反流的检测方法都是半定量甚至主观的，如主动脉根部造影目测法过于主观、重复性差，心脏超声评估法通常是半定量评估，也会受到超声医生水平等很多因素限制，所以超声结果和血流动力学评估往往不太一致。心脏磁共振测定反流是金标准，但其价格昂贵且很难在术中进行指导。本研究中我们选择基于主动脉造影的定量分析法用于术后瓣膜反流的评估方法。此方法借助软件（CAAS A-Valve）可以计算出反流百分比，对反流量可以做到完全定量分析。而且既往研究发现此方法测定的反流分数与心脏彩超或心脏核磁共振测定的反流有较好的一致性，目前认为主动脉造影定量分析法测定的反流分数＜6%，相当于超声测定的无反流或微量返流，6%-17%，相当于超声测定的少量反流，而反流分数＞17%则提示中到大量反流。
本研究共比较了6种瓣膜，对1000多例病例术后的反流进行了定量分析。研究发现VitaFlow平均反流分数只有6.1%，是6种瓣膜中最低的。其余瓣膜的反流分数分布在7%-13%，其中，与没有裙边设计的一代瓣膜相比具有统计学差异。另外，研究发现VitaFlow植入术后出现中到大量反流的人数仅占4.7%，对比其他瓣膜也是最低的。除此之外，我们的结果还提供了一个额外的信息，即临床上TAVR术后存在中到大量反流的比例可高达10%左右，但这些患者在临床上并没有被发现，这些患者实际已经下台了，而通过我们此项的回顾性分析发现这部分患者并不符合下台标准，可能会导致此部分患者预后不佳。
这个研究给我们带来很多启发。首先，证实VitaFlow双层裙边的设计非常好，在研究纳入的所有自膨式瓣膜中反流分数是最低的，术后出现中到大量反流的患者残余漏的比例也是最低的。其次我们发现，这6种瓣膜植入术后仍有10%左右的患者存在中到大量返流，提示这部分患者将来很可能预后不佳。此外，6种瓣膜植入术后较高的中到大量返流的比例，也提示主动脉根部造影目测法、超声检测法等术中监测反流、指导手术可能不够准确，我们的回顾性研究结果迫使医生选择比主动脉根部造影目测法、超声检测法等更精确的评估方法，以减少对术后仍存在中到大量瓣周漏患者的遗漏。
后期我们计划开展相关前瞻性RCT研究，一是比较有裙边设计的自膨瓣和其他瓣膜在减少中到大量反流比例方面是否有统计学差异，二是比较定量影像分析方法与既往标准检测方法在减少中到大量甚至少量反流的比例方面的差异。如果这个方法提示患者在植入瓣膜后还需要进一步处理，就可以采用后扩或瓣中瓣或其他方式来减少反流，使患者得到更好的结果，然后再下台，相信会给患者带来更多获益。
从目前真实世界回顾性研究结果来看，TAVR还有很大的提升空间。多年长时间观察发现，不仅中量以上的反流，甚至是少量反流，残余漏都可能与患者的不良预后相关。这一点也得到了本次大会多位国际专家的认可。相信通过这个研究，我们将来会挑选更好的瓣膜，采用更好的技术，提供更好的评估方法，进而真正帮助到临床患者。
《国际循环》：TAVR作为临床治疗的前沿技术，目前有哪些研究新进展，对未来治疗有哪些助益？
陶凌教授：本次EuroPCR大会带来了很多探讨TAVR相关热点问题的研究。我简单介绍其中几个比较感兴趣的研究。
一是关于复做TAVR的安全性。很多患者可能在首次TAVR术后5年左右，因为各种原因需要再做一次TAVR。本次EuroPCR汇报的这个研究比较了首次和复做TAVR两组患者的安全性，发现即使第2次植入瓣膜，也可能是瓣中瓣的方式，安全性也非常好，两组间1年事件率没有显著差异。这是一个令人鼓舞的好消息。
二是探讨瓣膜冲洗方式与减少术后不良事件的关系。目前，瓣膜都是用盐水冲洗，本次EuroPCR汇报的一项研究采用了二氧化碳来冲洗，通过气体对瓣膜进行处理，可以减少术后脑缺血事件。这个研究提出了创新的思路，即对于瓣膜的处理是否影响患者预后，当然这个问题将来还需要更多的临床研究进一步的证实。
三是关于评估和减少TAVR术后瓣周漏。除了本次我汇报的研究之外，还有其他关于新瓣膜的研究，结果提示二代瓣膜减少瓣周漏的数据显著优于一代瓣膜，也说明大量瓣膜逐渐进入二代，而且结果都变得更好。对于瓣周漏的防治，精准的测量是非常关键的，我们的回顾性分析发现了主动脉造影定量分析法可行性和准确性，该方法仅需3-5分钟即可测定结束，方便快捷，对于简化TAVR手术有重要的临床意义。我们近期拟开展一项直接对比主动脉造影定量分析法与既往标准反流检测方法的RCT研究，相信我们这个研究能够为将来瓣周漏的准确、快速评估提供新的临床证据。
四是关于心源性休克患者接受TAVR治疗后的长期预后。很多主动脉瓣狭窄患者由于心内膜炎或急性心功能不全等多种原因而引起心源性休克。国内各中心都有做急诊TAVR的经验，但尚无心源性休克患者TAVR术后的预后信息。从美国TVT注册研究来看，有心源性休克和没有心源性休克的TAVR患者，术后主要事件率的高低主要发生在1个月内。心源性休克患者TAVR术后1个月内事件率显著升高，但1个月后到1年甚至更长期的观察发现，这两组患者的事件率没有差别。这项研究提示，心源性休克患者只要及时接受TAVR治疗且围术期能够存活，其长期预后是非常好的，能够和无心源性休克者的预后相媲美。