编者按：来自韩国的研究者在ESC 2023大会上发布的CRALAL研究，比较了冷冻球囊消融附加上腔静脉-右心房和三尖瓣环峡部消融与单纯冷冻球囊消融治疗持续性房颤的效果。本刊特邀同济大学附属东方医院杨兵教授深入解读。
研究背景
导管消融作为房颤节律管理的主要措施可以显著减轻房颤相关症状和改善生活质量，但持续性房颤导管消融后复发率较高。随着植入式心电记录仪（ICM）及长程心电检测的应用，近期研究发现持续性房颤射频及冷冻消融的一年有效性仅在50%~60%左右。现有指南仍倾向单纯环肺静脉（PVI）是首次消融的基石，而其他针对触发灶、基质的额外消融的有效性仍有争议。为此，各临床研究不断探索，但大多数研究均围绕左心房的额外消融开展，缺乏针对右心房额外消融的研究。上腔静脉隔离已被证实在阵发房颤中能有效减少复发，而无房扑的房颤患者进行三尖瓣峡部消融的观察性研究结果存在争议。此外，新消融能源的应用也可能会与以往研究得出不一样的结论。由Hui-Nam Pak教授公布的CRALAL研究旨在探索房颤冷冻消融术联合右心房线性消融能否减少持续性房颤的复发。
研究设计
本研究为前瞻性、多中心、开放标签设计。纳入左房前后径≤45mm且首次接受消融的持续性房颤患者。受试者随机分为两组，一组单纯进行冷冻环肺静脉消融（后简称环肺组），另一组在环肺消融的基础上增加从上腔静脉到右心房间隔及三尖瓣环峡部的额外线性消融（后简称额外组）。分别于术后第3、6、12、18及24个月接受Holter检测。研究以术后3个月空白期后任何房性心律失常（房速/房扑/房颤）复发为主要终点，以空白期后抗心律失常药物使用仍有房性心律失常复发、操作时间、操作并发症、心电复律比例为次要终点。
研究结果
最终共计289例受试者纳入研究，其中143例分配至环肺组，另146例分配至额外组。中位随访18个月后，额外组的房性心律失常复发风险较环肺组降低35%（HR=0.65，95%CI：0.44-0.97，P=0.035）（图1）。
图1.两组间房性心律失常复发比较
次要终点方面，额外组抗心律失常药物使用仍有房性心律失常复发的比例显著低于环肺组（56.8% vs 70.6%）（图2）。操作并发症、电复律比例终点两组无显著差异。
图2.次要终点
研究结论
持续性房颤首次消融患者接受额外的上腔静脉及三尖瓣峡部线性消融较单纯环肺静脉冷冻消融可以有效减少复发。
研究点评
心电生理医生一直在探索不同消融策略对于非阵发性房颤导管消融后复发的影响。PVI联合后壁BOX、MARSHALL静脉化学消融的研究均未提示能有效减少复发。因此，不少研究者将关注点转向右房，如上腔静脉隔离、2C3L术式对三尖瓣峡部的干预的研究均表明，这些术式在减少复发方面的潜在有效性，但研究结果有一定的争议，仍需RCT研究进一步证实。
本研究创新的将冷冻和右房额外消融相结合，得出了右房额外线性消融获益的结论，鼓舞了研究者在这一方向上继续努力。但值得注意的是，该研究纳入的患者左房内径相对较小，因此可能排除了一部分长程持续房颤或左心房病变较严重的患者，这一部分人群是否能从额外消融中获益仍需进一步探索。此外，研究终点的差异是由上腔静脉隔离联合三尖瓣峡部消融或仅由单一线性消融导致，也需要新的对照研究去发掘。
专家简介
杨兵教授
同济大学附属东方医院心血管内科常务副主任，心血管内科南院主任，心律失常诊疗中心主任，房颤中心主任，胸痛中心医疗总监，教授，主任医师，博士生导师。中国医促会心律与心电分会第三届委员会副主任委员
中国医师协会心律学专业委员会第三届委员
中国生物医学工程学会心律学分会第十届委员
美国心律学会委员、亚太心律学会委员
上海市心律学会委员
中国房颤中心联盟常委，浦东新区房颤中心联盟主席
浦东新区医学会心血管病专委会第二届副主任委员
卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地，心律失常介入培训导师
《PACE 》、《中华心律失常学杂志》、《心血管病进展》等编委
专注于于心律失常临床和基础研究工作，擅长复杂心律失常导管消融、植入电子装置和左心耳封堵术。发表SCI收录论文多篇，主持完成国自然2项，省部级课题和奖励多项