林永青 聂如琼 中山大学孙逸仙纪念医院 在冠状动脉介入治疗过程中,由于病变钙化、迂曲等原因导致冠状动脉支架由输送系统脱载的事件时有发生,虽然发生率不足1%,但后果严重。对于支架脱载的处理,常采用小球囊回拉技术、抓捕器械和原位释放方法。无论采取哪种方法,都应尽可能降低支架脱载所致相关冠状动脉血栓事件等严重并发症。本文通过报道一例特殊部位发生的支架脱载事件,进一步提高对冠状动脉介入治疗中支架脱载的认识。 病例介绍 男性,78岁,“反复胸痛4年,加重6小时”急诊入院。既往高血压病史30余年,糖尿病病史10余年,糖尿病肾病病史 1年;吸烟30余年。 体格检查:BP:120/80 mm Hg,HR:110次/min,律齐,未闻及奔马律、杂音,双肺无干湿啰音。 辅助检查:生化:CKMB 24 U/L,cTnI 0.7 μg/l,Cr 145μmol/L。急诊心电图:Ⅱ、Ⅲ、 aVF ST段上抬0.2~0.5 mV。超声心动图:EF 70%,LA 39 mm,LVDd 53 mm,心肌梗死改变。 入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 心功能Ⅰ级(killip分级)。 治疗经过:急诊冠状动脉造影:右冠状动脉中段完全闭塞伴大量血栓形成,前降支、回旋支多处病变>70%(图1)。使用血栓抽吸导管反复在右冠状动脉抽吸血栓后血流再通,于右冠状动脉病变处直接串联置入3.5 mm×30 mm、4.0 mm×18 mm 支架各一枚(图2)。术后患者病情渐稳定,但一周后症状再发,心电图提示前壁心肌缺血,复查造影示右冠状动脉无血栓,左冠状动脉病变无进展,结合临床情况予行左冠状动脉介入治疗。采用JL4.0指引导管\BMW导丝通过前降支病变到远段,以2.0 mm×15 mm球囊预扩张,由远段到前降支开口依次置入2.75 mm×28 mm、3.0 mm×28 mm、3.5mm×23 mm 支架。以Runthrough导丝通过回旋支病变到远段,以2.0 mm×15 mm球囊预扩张中段病变后出现轻微撕裂,拟选2.75 mm×28 mm支架覆盖病变,支架通过回旋支近段时受阻,经反复尝试未能通过,退出支架系统时发现支架脱载于左主干至回旋支近段(图3),前降支血流未受影响。采用BMW、Runthrough双导丝缠绕技术未能成功将支架回撤,改用小球囊回拉技术,2.0 mm×15 mm球囊顺利通过支架。但此时患者出现明显胸痛,造影显示中段撕裂加重,立即更改方案,原位释放支架,3.0 mm×8mm高压球囊后扩张,患者症状缓解,复查造影显示左前降支(LAD)血流良好。但由于脱载支架近端(约3 mm)位于左主干(LM)内,释放后直径依然小于LM管腔直径,存在LM内血栓事件风险。经讨论采用crush方法,从脱载支架外入BMW导丝到前降支远段,2.5 mm×15 mm球囊反复多次无阻力通过左主干(LM)到LAD,于LM预扩张(扩张压12 atm~18 atm)(图4),于LM-LAD置入3.5 mm×18 mm支架(12 atm释放,18 atm后扩张),复查造影显示LAD血流TIMI Ⅲ级(图5)。术后至今随访1年,患者坚持服用氯吡咯雷、阿司匹林,无症状,病情稳定。
图1.PCI术前造影(A:前降支;B:回旋支;C:右冠状动脉。)
图2.右冠状动脉PCI术后造影
图3.支架脱载(箭头所示为脱载支架)
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