对于患有多种慢性疾病的患者，要把患者作为一个整体给予综合协调。在目前的医疗服务系统中，患者和家属是不同医疗单位间信息传递的唯一途径。理想的模式是由社区卫生服务中心医生引导患者就诊，协调不同专家的工作。美国的医疗服务费用远远高于英国的NHS，但美国等人群健康状况比英国还差。近来认识到，其原因之一就是美国的医疗服务体系由多个独立的亚单位组成，这些机构之间相互不关联。美国Kaiser Permanente和美国退伍军人医疗管理局针对这种局面，提出整合的医疗服务模式，多个专业医疗服务机构一起控制预算，医生既是医疗服务的提供者，也是群众健康的保险人。这一模式大获成功，获得了比英国NHS还高的服务效率。美国正在试行一种"以患者为中心的医学之家"（Patient-centered Medical Home，PCMH）模式，在慢性病患者中推行不同专业团队共同管理的模式，临床研究将评价这样的模式是否会改善医疗质量，降低医疗费用，改善患者的健康状况。古巴以患者为中心的整合医学模式用相对不高的费用，获得全民健康的巨大成就。

　　以患者为中心的服务

　　以患者为中心的医疗服务要求做到以下五个方面：

　　一、充分理解患者的价值观，努力站在患者的角度看问题，理解患者需求。除了问："What is the Matter?"外，还要问"What Matters to You?"近几十年来，科学的发展使可以选择的治疗方法迅速增加，使医疗决策更为复杂。做出正确诊断并不代表能选择最合适治疗。判断患者的需求（Preference Diagnosis）和做出正确的疾病诊断同样重要。遗憾的是，患者的需求往往被误判，事实上这是另一种形式的"误诊"。一项研究显示，医生认为71%的乳腺癌患者最看重的是如何保住乳房，而从患者中进行的调查显示，只有7%的患者认为如此。医生应该认真听取患者的意见，不要在患者不想要或不需要的治疗上浪费大量的时间和资源。

　　二、帮助患者真正理解不同检查和治疗措施的价值。比如择期冠状动脉介入治疗（PCI）改善症状和改善预后的价值，冠状动脉CT成像检查假阳性和假阴性的可能性，付出的代价，包括费用和假阳性结果导致的不必要的进一步检查和治疗等。参加决策的每一个人都应该清楚理解这些影响决策的因素，才能承担起共同决策的责任；

　　三、帮助患者理解不同选择措施的风险和获益，否则患者无法参与到治疗决策中来。当前列腺增生的患者了解到外科手术虽可缓解尿流不畅的症状，但可能带来性功能的问题时，选择手术治疗的患者将减少40%。椎间盘突出症患者在充分了解到循证医学的证据后，选择手术治疗的患者将减少30%以上。

　　四、同情患者并与患者有良好的交流。患者需要得到情感支持，表达他们的价值观，能问医生他们想问的问题，而不会受到医生的呵斥。

　　五、和患者一起做出治疗决定（Shared Decision-making SDM）。注重患者的想法、增加患者在决策中的参与度，可提高患者长期依从性和自我管理的意愿，从而改善患者预后。

　　以患者为中心的医疗服务的核心是与患者共同决策。英国的国民卫生服务体系（简称NHS）已将医患共同决策作为医疗文化的追求目标。NHS 2006年发表的《我们的健康，我们的医疗，我们的话语权》（Our Health， Our Care， Our Say）健康白皮书中，提出医疗服务的四个目标：更多预防和早期干预；给患者提供更多选择，让患者发表更多意见；对慢性病患者提供更多支持；解决医疗不平等问题。研究表明，以患者为中心的医疗服务可改善患者就医体验，降低医疗费用，并能改善患者的临床结局，因此WHO建议将"以患者为中心的医疗服务"作为医疗服务质量的主要评价指标之一。

　　美国最近对2500例患者的调查表明，患者对医生是否做到"以患者为中心"的评分是3.46分（满分5分），而医疗质量管理部门对此项指标的最低要求是4分。在上述"以患者为中心的医疗服务"五个方面的要求中，医生在第五方面，即与患者共同决策方面做的最好，在理解患者的价值观和帮助患者理解不同治疗的价值方面做得最差，说明在美国医生已经开始重视患者参与医疗决策的重要性，但缺乏相应的技巧、工具和耐心。医生要在有限的时间内让患者快速、准确理解多种不同的治疗选择，需要更多培训和开发更多辅助工具。ACC/AHA准备将其公布的指南翻译成患者能理解的语言，目前已经完成心肌梗死和心力衰竭指南的患者读本，并将其称为"Patient-centered Guidelines"，指南患者读本中总结了指南中最主要的内容，以患者的语言介绍不同的治疗选择。这些举措非常值得我们学习和借鉴。

　　患者从住院治疗到出院康复，需要连续的"无缝隙"的医疗服务。2009年ACC和美国医疗服务改善研究院（IHI）发起了From Hospital to Home医疗质量提高行动，以期减少心血管疾病的再住院率，降低医疗费用。这种服务模式要求专家要把患者的病情交代给社区卫生服务中心的医生，让社区卫生服务中心医师了解在PCI或CABG手术后或者心力衰竭患者出院后需要哪些常规的治疗；社区卫生服务中心医生在转诊患者时，需要给专家提供详细的患者信息和临床资料。美国退伍军人医疗管理局建立了整合医疗服务模式，通过信息技术实现家庭医生与医学专家紧密合作，床位使用率降低55%，费用节约40%。英国糖尿病患者管理的研究显示，这种整合的医疗服务模式使糖尿病患者截肢减少40%。该研究曾因经费缺乏中止，结果这段时间截肢率明显升高，在项目重新启动后，截肢率又开始下降。目前我国心血管疾病的医疗服务链是断裂的，医院专家和社区卫生服务中心医生间没有交流，社区卫生服务中心的医生不知道患者在医院接受了什么治疗，患者在出院后还需要哪些治疗；医院的专家不知道患者出院后发生了什么情况。2012年长城国际心脏病学会议把"心脏康复/二级预防，从医院到家庭全程关爱"作为第23届的会议主题，呼吁修复断裂的医疗服务链，实现整合医疗的服务模式。

　　长城国际心脏病学会议将"医学整合、全程关爱"作为2013年第24届大会的会议主题，必将继续推动医疗服务文化的发展和理念的转变。

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