编者按：越来越多的研究证实，静息心率增加是冠心病患者预后不良的危险因素。那么，静息心率控制在心血管疾病患者管理中的重要性如何？作为广泛用于冠心病二级预防的β受体阻滞剂，其在冠心病患者心率管理中具有怎样的作用？其中，使用高选择性β1受体阻滞剂富马酸比索洛尔的BISO-CAD研究揭示了什么？结合这些问题，《国际循环》近日邀请四川大学华西医院陈晓平教授进行了专业解析。

    ——四川大学华西医院陈晓平教授专访

    静息心率控制在心血管疾病管理中的重要性

    心率增快作为交感激活的窗口，反映了基础疾病与交感激活的关系，其更重要的意义是增加了心血管疾病死亡及重要相关靶器官损害。在心血管疾病尤其冠心病领域，流行病学证据和临床干预证据均充分显示，降低心率或使心率控制到目标水平可更好地改善疾病预后，特别是在急性冠状动脉综合征或稳定性心绞痛患者中，非常充分地证实了这一点。

    陈教授参与编写的《高血压患者心率管理的中国专家共识》于2017年10月16日正式发布，旨在呼吁大家关注高血压患者的心率管理。该共识倾向于对高血压患者进行心率管理，目标值定在<80次/分。共识的发布对于高血压患者的心率管理会起到一定促进作用，并为其临床预后改善带来获益。共识也谈到了高血压患者合并冠心病、心力衰竭和心律失常等情况的处理，是中国专家对于心血管疾病患者心率管理的一个重要贡献。

    β受体阻滞剂在冠心病患者心率管理中的作用

    心率增快增加冠心病事件和死亡风险，而β受体阻滞剂作为阻断交感激活的重要药物，在冠心病治疗中起着非常重要的作用。中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》建议，存在持续缺血症状的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者，如无禁忌证，推荐早期使用β受体阻滞剂，并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55~60次/分。2007年中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》和《2010慢性稳定性冠心病管理中国共识》均指出，只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始药物，并要求静息心率降至55~60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。总体来说，指南非常强调对心率的控制。心率增快主要是交感神经过度激活的反映，β受体阻滞剂在冠心病患者心率控制或抑制交感神经过度激活过程中起着不可替代的作用。

    应用β受体阻滞剂后心率不达标原因及应对措施

    应用β受体阻滞剂后心率不达标的原因可能涉及多个层面。首先，医生对控制心率重要性的认识仍不够，尽管觉得有必要使用β受体阻滞剂，但对其明确意义可能不是很清楚。第二，使用β受体阻滞剂后究竟要使心率降到什么目标可能不清楚，所以用药时没有明确的针对性。第三，可能担心β受体阻滞剂用药剂量过大会导致心率降得过低或血压下降明显，特别是伴有心衰的患者会担心是否加重心衰。换言之，对副作用的担心可能影响了β受体阻滞剂的使用。

    为了促进使用β受体阻滞剂的冠心病患者心率达标，我们首先要加强对β受体阻滞剂使用意义的认识，从流行病学证据或循证证据中深刻体会正确应用β受体阻滞剂使心率达标、抑制交感神经过度激活是降低冠心病患者远期心血管事件非常重要的措施。

    BISO-CAD研究重要发现与意义

    华西医院为BISO-CAD研究提供了40多例患者。该研究是一项多国、多中心、开放的真实世界研究，主要在亚洲开展，由陈韵岱教授牵头。整个研究随访了18个月，观察平均静息心率与复合心血管事件发生的关系。研究发现，在冠心病人群中，平均静息心率与复合心血管事件呈正相关。平均静息心率>70次/分的患者较<70次/分者的复合心血管事件发生率更高；年龄>70岁的老年患者18个月平均静息心率与复合心血管事件发生率显著相关。另外，平均静息心率与末次静息心率均与全因死亡相关。最重要的一点是，研究发现心率降至70次/分以下者仅有54%，这与指南要求的稳定性心绞痛患者应将静息心率控制在55~60次/分相差甚远。这就提示，在真实临床实践中，β受体阻滞剂在冠心病患者中的应用严重不足。这项研究的重要意义在于其能够反映真实世界特别是亚洲国家冠心病患者应用β受体阻滞剂的现状，对于我们对照指南来检验真实世界冠心病管理现状和相关临床工作具有指导意义。

    比索洛尔在冠心病患者静息心率管理中的作用

    交感神经过度激活是引起冠心病不良事件的重要原因之一，β受体阻滞剂能够显著抑制交感神经兴奋，很好地改善冠心病患者预后。比索洛尔是高选择性β1受体阻滞剂，对β1受体的选择性抑制作用是现有β受体阻滞剂中最强的。换句话说，比索洛尔能够在相对低剂量水平更好地抑制交感神经过度激活，控制心率增加，从治疗效果、经济学或安全性来看，应该说都是β受体阻滞剂中最优秀的产品之一。