编者按：近年来，急性心肌梗死（AMI）再灌注治疗后微血管闭塞（MVO）备受关注并受到指南重视。那么，MVO到底应如何诊断？其发生机制和主要的病理改变有哪些？对心肌梗死患者的预后有何深远影响？临床实践中，我们可从哪些因素着手进行相关预防？南京大学医学院附属鼓楼医院的徐标教授结合3个形象的实践病例就急性心肌梗死再灌注治疗后MVO作了专题解析。

 

南京大学医学院附属鼓楼医院 徐标教授

 

　　MVO诊断

 

　　MVO的诊断标准主要包括：TIMI血流<3级（慢血流、无血流）；心肌呈色分级0或1级；ST段回落<70%。此外，心脏磁共振检测及SPECT/PET检查也有助于其诊断。

 

　　微循环阻塞会导致心肌内出血和持续炎症。早期时远端血管栓塞可导致无血流；修复期，心肌细胞和间质水肿可导致微循环受压，还可出现中性粒细胞和血小板栓塞、氧化应激和缺血再灌注损伤以及缩血管物质的大量分泌。

 

 

　　MVO对预后的影响

 

　　研究发现，MVO区域可在心肌梗死四周后显著变薄，形成透壁瘢痕并不断延展。临床研究中，MVO的形成常提示预后不良。2017 ESC有关STEMI患者管理的指南明确指出，MVO是STEMI幸存者长期死亡率及心力衰竭发生的重要独立预测因素。

 

　　MVO的预防

 

　　要想做好MVO的预防，需了解心肌梗死后MVO发病的影响因素。为此，鼓楼医院专门对行直接PCI治疗的ST段抬高心肌梗死患者进行了研究，于术后3~5天行心脏磁共振检查评估是否存在MVO。结果发现，与未发生MVO者相比，发生MVO的患者从发病至血管开通所需时间以及从首次医疗接触到血管开通的时间均更长，但年龄并无显著差异。进一步分析发现，心肌梗死部位、术前TIMI血流、后扩张及血栓抽吸均与MVO的发生密切相关。具体来说，与未发生MVO者相比，发生MVO的患者心肌梗死部位以前壁心肌梗死更为多见，术前TIMI血流更多为0~1级，更多接受过后扩张及血栓抽吸。此外，缺血预适应及缺血后适应也会MVO有重要影响。不过，支架置入数量、置入长度及支架大小对MVO的发生并无显著影响。上述结果提示，积极缩短从发病至血管开通的时间以及从首次医疗接触到血管开通的时间，减少后扩张及血栓抽吸的应用等，均可能有助于MVO的预防。