广东省人民医院心内科 孙英皓 李捷 罗建方
编者按：2023年10月24~27日，一年一度的美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）在美国-旧金山盛大召开。此次大会Late-Breaking Clinical Trials（LBCTs）第一场会议美国休斯顿Methodist debacky心脏中心Michael J. Reardon教授公布了备受瞩目的Evolut Low Risk最新研究结果，特邀广东省人民医院心内科罗建方教授团队进行解读。
一、研究背景
对于重度主动脉瓣狭窄的患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已经成为主流治疗方法，在美国已经超过外科主动脉瓣置换术（SAVR）的手术量。既往已有研究表明，低危主动脉瓣狭窄患者行TAVR治疗的短期临床结局不劣于甚至优于SAVR，但中长期随访数据仍然比较缺乏。
二、研究目的
评估 Evolut系列TAVR与SAVR在低危患者中4年随访的临床结局及血流动力学表现。
三、研究方法
Evolut Low Risk Trial（NCT02701283）是一项多中心、前瞻性随机对照研究，比较TAVR和SAVR的结局。研究对象为重度主动脉瓣狭窄患者，心脏团队评估外科手术预期死亡风险小于3%，以1：1随机分配分配至TAVR组和SAVR组。TAVR组使用自膨瓣（CoreValve， Evolut R或Evolut PRO）。4年随访的主要终点为全因死亡及致残性卒中。
四、研究结果
1、临床结局
图1. 主要终点（全因死亡及致残性卒中）
研究共纳入1414名患者（TAVR组730名；SAVR组684名）。两组基线无显著差异。平均年龄74岁，平均STS评分2.0%。
两组间主要终点存在显著差异（图1）。TAVR组4年的全因死亡及致残性卒中总发生率为10.7%，SAVR组为14.1%（HR：0.74；P=0.05）。组间主要终点事件率差异基本一致，第1~4年差异分别为1.8%，2.0%，2.9%和3.4%。
TAVR组4年的全因死亡率为9.0%，SAVR组为12.1%（HR：0.74；P=0.07）。TAVR组4年致残性卒中发生率为2.9%，SAVR组为3.8%（HR：0.74；P=0.32）。TAVR组复合终点事件（全因死亡、致残性卒中或主动脉瓣再入院率）发生率更低（18.0% vs 22.4%；HR：0.78；P=0.04）。TAVR组房颤发生率更低（14.0% vs 40.8%；P＜0.001），永久起搏器新植入比率更高（24.6% vs 9.9%；P＜0.001），两组间再次行瓣膜干预的发生率相似（TAVR组1.3%，SAVR组1.7%；P=0.63）。
2、血流动力学表现
TAVR组的血流动力学表现更优（图2）。4年随访结果显示，TAVR组患者具有更低的主动脉瓣跨瓣压差（9.8 mm Hg vs 12.1 mm Hg；P＜0.001），同时具有更大的有效瓣口面积（2.1 cm2 vs 2.0 cm2；P＜0.001）。TAVR组和SAVR组平均跨瓣压差≥20 mm Hg的发生率分别为4.0%和8.9%（P＜0.001），重度人工瓣膜不匹配（PPM）发生率分别为1.1%和3.5%（P=0.008）。TAVR组无/微量反流占85%，两组间中重度瓣周漏发生率差异无统计学意义（TAVR组0.4%，SAVR 组0%；P=0.50），术后1~4年间，两组患者中重度瓣周漏比率无明显增加（图3）。
图2. 血流动力学（跨瓣压差和瓣口面积）
图3. 瓣周漏
3、生活质量
KCCQ生活质量评分显示，TAVR在30天有更好的生活质量，两组患者术后1~4年的生活质量状态均明显改善。术后4年两组NYHA心功能分级水平持续改善。
五、研究结论
Evolut Low Risk Trial的4年随访结果提示，在低危人群中，使用Evolut系列的TAVR可能优于SAVR。TAVR组全因死亡及致残性卒中组成的主要终点风险更低，血流动力学表现更优。
六、讨论
TAVR组主要终点优于SAVR可能有两方面原因。一方面，Evolut系列属于自膨瓣，为环上瓣，因此TAVR术后瓣口面积和跨瓣压差方面优于外科瓣膜，人工瓣膜不匹配的发生率更低，既往研究显示，人工瓣膜不匹配是预后不佳的危险因素。另一方面，TAVR组房颤发生率更低，而房颤可以继发心衰、卒中，增加死亡风险。虽然TAVR组起搏器植入率较SAVR更高，但未增加心血管事件风险，这与既往TAVR相关研究结论一致。
根据2020年AHA指南，65~80岁非高危重度主动脉瓣狭窄患者，TAVR和SAVR均为可选的手术方式，从本研究的结论来看，65~80岁低危患者可以考虑首选自膨瓣TAVR。但该研究结论仍需谨慎解读。一方面，考虑到患者逐渐年轻化，TAVR术后未来需行冠脉介入的可能性较大，而自膨瓣长瓣膜的设计，可能会不同程度阻挡冠脉入路。另一方面，对于合并其他外科手术指征（如升主动脉瘤等）或解剖不适合行TAVR（如入路困难、瓣环破裂高风险）的患者，SAVR仍然具有无法取代的地位。
值得注意的是，在中危组患者SURTAVI研究的5年随访中，TAVR组的血流动力学表现同样优于SAVR组，但两组主要终点（全因死亡及致残性卒中）却无差异。一方面可能是因为低危组TAVR手术团队更成熟、手术器械更完善（低危组大部分使用EvolutR和Evolut PRO，而中危组大部分使用CoreValve），放大了TAVR的优势；另一方面可能是因为中危组患者年龄更大（平均年龄81岁），高龄患者非瓣膜相关的死亡风险稀释了TAVR血流动力学表现优异所带来的获益。
有趣的是，同期发布的低危患者PARTNER 3研究5年随访结果显示，球扩瓣TAVR与SAVR的5年时死亡、卒中或再住院复合终点的发生率在两组之间没有明显差异。既往CHOICE研究曾对比过自膨瓣和球扩瓣TAVR的5年结果，提示两组间的全因死亡、心血管死亡、卒中和心衰住院的风险均无显著差异，自膨瓣的瓣口面积更大，跨瓣压差更低。但CHOICE的研究对象为高危人群，且使用的瓣膜为早期的CoreValve和SAPIEN XT，该结论在低危人群中是否一致，仍需进一步研究。
总之，自膨瓣TAVR、球扩瓣TAVR与SAVR，都是低危主动脉瓣狭窄患者可选的手术方式，实践中需要结合每个患者的特点和意愿进行选择。哪一种是最佳的治疗方式，仍需更多研究的长期随访进一步验证。
专家简介
罗建方教授
广东省人民医院
主任医师，博士生导师，医学博士。现任广东省人民医院南海医院院长，广东省冠心病防治研究重点实验室副主任。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR）。美国心脏病学院Fellow (FACC)，欧洲心脏病协会Fellow (FESC)，美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)，首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家，亚洲心脏病学会年会秘书长，中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组副组长，中国研究型医院学会心血管影像专业委员会副主任委员，中国研究型医院学会血管医学专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管疾病分会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员，中国医药教育协会血管医学分会副主任委员，广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会主任委员，广东省医师协会心血管介入医师分会副主任委员，广东省医师协会心血管内科医师分会常务委员，广东省医学会心血管病分会结构性心脏病学组副组长等。获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术奖二等奖2项、三等奖2项。参编学术专著6部，发明专利4项，发表学术论文100余篇